Kontekst – epidemija COVID-19 u Europskoj uniji
Konzumenti droga suočavaju se s istim rizicima kao i oni u općoj populaciji i stoga moraju slijediti odgovarajuće savjete kako bi smanjili rizik od infekcije. Međutim, oni mogu biti izloženi dodatnim rizicima koji zahtijevaju razvojnu procjenu i strategije ublažavanja. Oni su povezani s nekim ponašanjima udruženim s konzumacijom droga i sredinom u kojoj se konzumiraju droge ili gdje se pruža skrb. Rizici se povećavaju s visokom razinom somatskog i psihičkog komorbiditeta koji je prisutan kod nekih konzumenata droge, činjenicom da su problemi s drogom češći u marginaliziranim zajednicama i stigmatizacijom koju često doživljavaju konzumenti droga.
Trenutna javnozdravstvena kriza izaziva ozbiljnu dodatnu zabrinutost za dobrobit konzumenata droga, osiguravajući kontinuitet usluge onima koji imaju problema s drogom i zaštitu onih koji nude skrb i podršku ovoj populaciji.
Svrha ovog dokumenta jest istaknuti nastajuće rizike povezane s pandemijom COVID-19 za konzumente droga i one koji za njih pružaju usluge iz europske perspektive te, gdje je to potrebno, potaknuti planiranje, osvrt i prilagodbu hitnih i specijalističkih intervencija za droge.
Osvrti i ažuriranja usluga na nacionalnoj i lokalnoj razini moraju se odvijati u kontekstu smjernica i propisa za reagiranje na epidemiju COVID-19 specifičnih za pojedinu zemlju i savjeta ECDC i SZO.
Koji su posebni rizici za konzumente droga tijekom pandemije COVID-19?
Iako konzumenti droga imaju iste rizike od zaraze COVID-19 kao i opća populacija, oni se također suočavaju s dodatnim rizicima koje je potrebno razmotriti i smanjiti. Na primjer, sve starija europska populacija opijatskih ovisnika posebno je ranjiva zbog visoke razine već postojećih zdravstvenih tegoba i životnih navika. Rekreacijska uporaba droga često se odvija unutar sredina u kojima se pojedinci okupljaju te mogu dijeliti drogu ili pribor za drogu. Općenito, stigmatizacija i marginalizacija povezana s nekim oblicima konzumacije droga mogu ne samo povećati rizik, već i stvoriti prepreke za promicanje mjera za smanjenje rizika.
Kronična zdravstvena stanja povezana su s nekim oblicima konzumacije droga i povećavaju rizik od razvoja teških bolesti
Zbog visoke prevalencije kroničnih zdravstvenih stanja među konzumentima droga, mnogi će biti posebno rizični za ozbiljne respiratorne bolesti ako se zaraze COVID-19. Navodimo neke primjere:

  • Prevalencija kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i astme je visoka među osobama u tretmanu zbog droga, a pušenje heroina ili crack kokaina može biti otežavajući faktor (Palmer i sur., 2012).
  • Također je visoka incidencija kardiovaskularnih bolesti među pacijentima koji injiciraju droge i konzumentima kokaina (Thylstrup i sur., 2015) (Schwartz i sur., 2010).
  • Metamfetamin sužava krvne žile, što može pridonijeti oštećenju pluća, a postoje dokazi da zlouporaba opioida može utjecati na imunološki sustav (Sacerdote, 2006).
  • Prevalencija HIV-a, virusnih hepatitisa i karcinoma jetre – koji dovode do oslabljenog imunološkog sustava – visoka je među intravenskim konzumentima droga.
  • Pušenje duhana i ovisnost o nikotinu vrlo su česti među nekim skupinama konzumenata droga i mogu povećati rizik od negativnijih ishoda.

Rizik od predoziranja može biti veći kod konzumenata droga koji su zaraženi COVID-19
Glavni životno ugrožavajući učinci bilo kojeg opioida, poput heroina, usporavaju i zaustavljaju disanje. Zbog toga što COVID-19 (poput svake teške infekcije pluća) može uzrokovati poteškoće s disanjem, kod konzumenata opioida može doći do povećanog rizika od predoziranja. Antidot nalokson blokira učinak i prekida poteškoće s disanjem uzrokovane opioidima te se koristi u kliničkim i vanjskim sredinama kao mjera prevencije od predoziranja. Nije poznato kako nalokson utječe na poteškoće s disanjem uzrokovane COVID-19.
Dijeljenje pribora za drogu može povećati rizik od infekcije

  • Iako dijeljenje pribora za injiciranje povećava rizik od infekcije krvlju prenosivim virusima kao što su HIV i virusni hepatitis B i C, dijeljenje opreme za inhalaciju, parenje (vaping), pušenje ili injiciranje koja je kontaminirana s COVID-19 može povećati rizik od infekcije i igrati ulogu u širenju virusa. Virus koji uzrokuje COVID-19 širi se uglavnom fizičkim kontaktom, između osoba koje su u bliskom međusobnom kontaktu, i kapljičnim putem kada zaražena osoba kašlje ili kiše. Na nekim površinama virus, također, može preživjeti relativno dugo.
  • Dok se poruke o smanjenju štete obično usredotočuju na rizike udružene s injiciranjem, često se manje pozornosti posvećuje drugim putovima primjene. Epidemija COVID-19 može predstavljati dodatne rizike koji trenutno nisu široko prepoznati, na primjer međusobno dijeljenje ‘jointa’ kanabisa, cigareta, parilica ili pribora za droge.

Prenapučena okolina povećava rizik od izloženosti COVID-19
Obilježja nekih sredina koja često posjećuju konzumenti droga mogu ih dovesti do povećanog rizika od izloženosti COVID-19:

  • Rekreacijska uporaba droga često se događa u manjim ili većim skupinama, povećavajući na taj način rizik od izloženosti COVID-19. To se može u određenoj mjeri ublažiti socijalnim distanciranjem, slijedeći utvrđene sigurnosne smjernice ili druge mjere za smanjenje korištenja ili pristupa visokorizičnim sredinama.
  • Službe za liječenje ovisnosti, službe za razmjenu igala/šprica i socijalne službe za konzumente droga mogu imati područja u kojima je socijalno distanciranje teško, poput čekaonica ili društvenih objekata. Kao i kod drugih sredina, uvođenje odgovarajućih postupaka distanciranja i higijene od presudne je važnosti.
  • Konzumenti droga koji su beskućnici često nemaju druge mogućnosti nego provoditi vrijeme u javnim prostorima bez pristupa resursima za osobnu higijenu. Samoizolacija za beskućnike je veliki izazov, a pristup zdravstvenoj zaštiti je često vrlo ograničen. Rješavanje potreba za konzumente droga koji su beskućnici ili su u privremenom smještaju bit će važno za odgovore u ovom području.

Upravljanje rizicima prijenosa COVID-19 vjerojatno će biti posebno zahtjevno u zatvorima. U zatvorima je visoka prevalencija uporabe droga i zaraznih bolesti. Riječ je o zatvorenim ambijentima, gdje je dokazana prenapučenost, loša infrastruktura i usporena dijagnostika (Europski centar za prevenciju i kontrolu bolesti (ECDC) i Europski centar za praćenje droga i ovisnosti o drogama (EMCDDA), 2018).
Rizici prekida pristupa službama za liječenje ovisnosti, čistom priboru za droge i vitalnim lijekovima

  • Kontinuitet skrbi za konzumente droga koji koriste službe za liječenje ovisnosti može biti izazov zbog nedostatka osoblja, prekida rada i zatvaranja službi, samoizolacije i ograničenja slobodnog kretanja. U tom su kontekstu neophodni planiranje u nepredvidljivim situacijama i kontinuitet. Službe za liječenje ovisnosti – posebno male, lokalno financirane i nevladine organizacije koje djeluju zajedno s formalnim strukturama javnozdravstvenog sustava – mogu biti posebno ranjive i bez pristupa dodatnim resursima potrebnim za osiguranje kontinuiteta skrbi.
  • Postoji rizik od smanjenog pristupa opijatskoj supstitucijskoj terapiji i drugim bitnim lijekovima, kao i čistom priboru za droge, posebno ako se od komunalnih ljekarni traži da smanje radno vrijeme i usluge te prestanu davati metadon pod nadzorom. Pristup lijekovima vjerojatno će biti posebno težak za one koji su u samoizolaciji, pod ključem ili u karanteni.
  • Ograničenje kretanja na nekim lokacijama zbog COVID-19 može također dovesti do poremećaja tržišta droga i smanjene ponude ilegalnih droga. To bi moglo imati niz posljedica, posebno za ovisnike o drogama, a potencijalno bi moglo rezultirati povećanom potražnjom za službama za liječenje ovisnosti.

Osiguravanje učinkovitih službi za liječenje ovisnosti tijekom pandemije – važni aspekti
Provođenje preventivnih mjera protiv prijenosa COVID-19 u sredinama gdje obitavaju konzumenti droga
Kako bi smanjili prijenos COVID-19, dijeljenje droga ili pribora za droge trebalo bi snažno odvraćati i promicati odgovarajuće mjere socijalne distance i higijenske mjere. Treba razvijati komunikacijske strategije koje će biti adekvatno usmjerene na različita ponašanja i korisničke skupine, uključujući marginalizirane skupine, kao što su beskućnici, rekreativni konzumenti droga i konzumenti kanabisa.
Konzumente droga treba poticati da razmotre gdje je moguće zaustaviti ili smanjiti njihovu konzumaciju kao zaštitnu mjeru, a potrebne su radnje kojima se osigurava profesionalna podrška i pomoć onima koji traže pristup službama za liječenje ovisnosti. Kao što to rade druge zdravstvene i socijalne službe, službe za liječenje ovisnosti, skloništa za beskućnike i zatvori trebali bi širiti jasne poruke o tome kako smanjiti rizik od infekcije i napraviti odgovarajuće materijale dostupne i korisnicima usluga i njihovom osoblju. Oni trebaju uključivati:

  • Osobne mjere zaštite: promicanje pravilne higijene ruku i prakse smanjenja rizika poput kašljanja i kihanja u lakat. Osigurajte da su kupaonice opskrbljene sapunom i materijalima za sušenje nakon pranja ruku. Omogućite sredstva za dezinfekciju ruku na bazi alkohola koja sadrže najmanje 60% alkohola na ključnim mjestima objekta, uključujući mjesta za prijavu, ulaze i izlaze.
  • Okolišne mjere: često čistite korištene površine, minimizirajte dijeljenje predmeta, osigurajte pravilno provjetravanje.
  • Potrebno je preispitati trenutnu praksu komuniciranja s konzumentima droga o rizicima dijeljenja droge i pribora za droge kako bi bila primjerena zahtjevima za smanjenjem rizika izloženosti COVID-19 u svjetlu mogućih načina prijenosa (kapljice, površine).
  • Postojeće prakse u pružanju čistog pribora za injiciranje droga i ostale opreme (na primjer, pribora za pušenje i inhalaciju) radi ograničavanja dijeljenja među konzumentima droga treba preispitane i po potrebi prilagoditi kako bi se osiguralo da ostanu svrsishodne. Vjerojatno će biti potrebno povećati razinu osiguravanja pribora za klijente u samoizolaciji.
  • Potrebno je promicati i uvesti mjere socijalne distance za konzumente droga i one koji rade s ovom skupinom. To uključuje izbjegavanje bliskog kontakta (rukovanje i ljubljenje), stajanje na odgovarajućoj udaljenosti jedan od drugog i ograničavanje broja ljudi koji istovremeno mogu koristiti usluge. Europski centar za prevenciju i kontrolu bolesti (ECDC) objavio je dokument o socijalnom distanciranju: https://www.ecdc.europa.eu/hr/publications-data/considerations-relating-social-distancing-measures-response-covid-19-second. Posebnu pozornost treba posvetiti podršci i pružanju potrebnih sredstava korisnicima službi za liječenje ovisnosti, korisnicima skloništa za beskućnike i zatvorenicima kako bi se omogućilo da zaštite sebe i druge od zaraze.
  • Potrebni su protokoli kako bi službe odgovorile konzumentima droga koji pokazuju znakove moguće infekcije COVID-19. To će vjerojatno uključivati opskrbu maskama onima koji pokazuju respiratorne simptome (kašalj, groznica), uspostavljanje izolacijskog područja i odgovarajuće postupke upućivanja i obavještavanja u skladu s nacionalnim smjernicama. ECDC je objavio tehničko izvješće o prevenciji i kontroli zaraze COVID-19 u zdravstvenim ustanovama, uključujući ustanove za dugoročnu skrb: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/infection-prevention-and-control-covid-19-healthcare-settings.
  • Ovdje se mogu naći opće smjernice i informacije za određene skupine, kao što su pacijenti s kroničnim bolestima i imunokompromitiranim stanjima: https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/information-covid-19-specific-groups-elderly-patients-chronic-diseases-people

Jamstvo kontinuiteta skrbi tijekom pandemije
Bit će ključno jamčiti kontinuitet temeljnih zdravstvenih usluga za konzumente droga. U tom je kontekstu od presudne važnosti osigurati odgovarajuće resurse, uspostaviti mjere zaštite osoblja i dati prednost planiranju usluga.
Osiguravanje kontinuiteta usluge:

  • Službe za liječenje ovisnosti i službe s programom razmjene igala i šprica za konzumente droga ključne su zdravstvene usluge koje će morati ostati raditi pod ograničenim uvjetima.
  • Osiguravanje stalnog pružanja usluga preko službi za liječenje ovisnosti, uključujući opijatsku supstitucijsku terapiju i druge bitne lijekove, bit će stoga najvažnije.
  • Bit će potrebni planovi u nepredvidljivim situacijama za potencijalni nedostatak lijekova i pribora za droge.
  • Službe će trebati planirati vjerojatnost izostanka osoblja razvojem fleksibilnih politika za prisutnost i bolovanje, identificiranjem kritičnih radnih mjesta i pozicija te planiranjem alternativnog pokrivanja polivalentnim obučenim osobljem.
  • Službe će možda trebati planirati privremene alternative u slučaju potrebnog zatvaranja fiksnih mjesta (npr. pružanje internetskih usluga, lijekova i pribora putem ljekarni, kućni posjeti, telefonski pozivi ili videopozivi radi procjene i praćenja) i prilagoditi postojeće prakse, poput produljenja vremenskog razdoblja za izdavanje opijatske supstitucijske terapije (OST).
  • Na temelju nacionalnih smjernica, možda će biti potrebno suspendirati, smanjiti ili primijeniti alternative fizičkim, pojedinačnim i grupnim susretima za vrijeme pandemije.
  • Dostupnost i pristup pružanja usluga konzumentima droga koji su beskućnici bit će važno pitanje, jer to može biti skupina s ograničenim resursima za samozaštitu i samoizolaciju. U SAD-u, CDC je objavio privremene smjernice za prihvatilišta za beskućnike: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/homeless-shelters/plan-prepare-respond.html

Zaštita pružatelja usluga tijekom pandemije – važne intervencije koje treba uzeti u obzir

  • Osiguravanje osoblja s potrebnim informacijama o preventivnim mjerama (vidi preventivne mjere gore).
  • Osiguravanje potrebne zaštitne opreme za osoblje i uvođenje protokola za smanjenje rizika od prijenosa i osoblja i pacijenata, uključujući korištenje fizičkih barijera za zaštitu osoblja koje komunicira s klijentima s nepoznatim statusom infekcije.
  • Smanjivanje broja članova osoblja koji su u fizičkom kontaktu i uvođenje odgovarajućih politika i postupaka za upravljanje rizikom za klijente s respiratornim simptomima.
  • Preispitivanje radnih praksi za osoblje i volontere s visokim rizikom od ozbiljnog COVID-19 (oni koji su stariji ili imaju kronična zdravstvena stanja), uključujući uvođenje rada na daljinu gdje je to moguće.
  • Uspostava redovitih virtualnih sastanaka kako bi se omogućio brzi odgovor na pitanja koja se javljaju u lokalnoj situaciji i na brzo mijenjajuće mjere koje poduzimaju lokalne i nacionalne vlasti.

Reference i dodatne informacije:

European Centre for Disease Prevention and Control and European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (2018), ‘Guidance in Brief: Prevention and control of blood-borne viruses in prison settings’, (available at http://www.emcdda.europa.eu/publications/joint-publications/ecdc/brief-guidance-blood-borne-viruses-in-prison_en).

European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (2017), ‘Health and social responses to drug problems: a European guide’, (available at http://www.emcdda.europa.eu/publications/manuals/health-and-social-responses-to-drug-problems-a-european-guide_en).

Palmer, F., Jaffray, M., Moffat, M. A., Matheson, C., McLernon, D. J., Coutts, A. and Haughney, J. (2012), ‘Prevalence of common chronic respiratory diseases in drug misusers: a cohort study’, Primary Care Respiratory Journal 21(4), pp. 377–83.

Sacerdote, P. (2006), ‘Opioids and the immune system’, Palliative Medicine 20 Suppl 1, pp. s9-15.

Schwartz, B. G., Rezkalla, S. and Kloner, R. A. (2010), ‘Cardiovascular Effects of Cocaine’, Circulation 122(24), pp. 2558–69.

Thylstrup, B., Clausen, T. and Hesse, M. (2015), ‘Cardiovascular disease among people with drug use disorders’, International Journal of Public Health 60(6), pp. 659–68.

 
Redovito ažurirani izvori podataka:
EMCDDA:
Tematska stranica o COVID-19: http://www.emcdda.europa.eu/topics/covid-19
Europa:

Svijet:

Zahvale:
EMCDDA želi zahvaliti sljedećim stručnjacima na preglednim informacijama sadržanim u ovim uputama (verzija od 23. ožujka 2020.):
Prof. Alexander Baldacchino, President-Elect, International Society of Addiction Medicine (ISAM), https://isamweb.org/
Prof. Giuseppe Carrá, Universitá degli Studi Bicocca, Milan (Italy)
Dr Ernesto De Bernardis, Drug addiction service, SerT Lentini (SR) Italy, SITD (Italy), http://www.sitd.it
Prof. Dr Geert Dom, President European Federation of Addiction Societies (EUFAS), http://www.eufas.net/
Prof. Marta Torrens, Associate Professor of Psychiatry, Universitat Autònoma de Barcelona, Institute of Neuropsychiatry and Addiction, Hospital del Mar, Barcelona (Spain).