Opijatska supstitucijska terapija u vremenu COVID-19

Preporuke Britanskog kraljevskog psihijatrijskog društva (RCPscyh)

Sljedeće se informacije mogu mijenjati u skladu s nacionalnim smjernicama. Konzumenti droga mogu biti izloženi većem riziku od COVID-19 u odnosu na opću populaciju iz sljedećih razloga:

Čini se da su do sada smrtni slučajevi i teške bolesti zbog COVID-19 bili među starijim ljudima i onima koji imaju kronična zdravstvena stanja, poput dijabetesa, raka i respiratornih stanja. Stoga je razumno biti zabrinut da bi kompromitirana plućna funkcija ili plućna bolest vezana uz pušenje, poput kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB), mogla dovesti ljude u ozbiljne komplikacije COVID-19. Osobe s poviješću problematičnog uzimanja droga imaju značajno veću prevalenciju kroničnih respiratornih bolesti (astme i KOPB) od opće populacije.

U ostale rizike spadaju smanjeni pristup zdravstvenoj skrbi, nesigurnost stanovanja i veća vjerojatnost zatvora ili zadržavanja u bolnici. Ograničeni pristup zdravstvenoj skrbi ovisnike stavlja u veći rizik za mnoge bolesti. Ako bolnice, klinike i pomoćne zdravstvene službe budu preopterećene, ovisnici – koji su već stigmatizirani i bez adekvatne zdravstvene skrbi – će prolaziti kroz još veće zapreke u liječenju COVID-19.

Beskućništvo ili zatvor mogu izložiti ljude okruženju u kojem su u bliskom kontaktu s drugima, koji također mogu biti izloženi većem riziku od infekcija. Smanjena stabilnost zbog neadekvatno tretirane ovisnosti o opioidima povećava te rizike.

Ostali važni aspekti jesu:

Smrtni slučajevi povezani s drogom i štetnost od droga su na najvišoj mogućoj razini.

Dostupnost tradicionalno trgujućih uličnih opioida može ovisiti o globalno ograničenom kretanja (kao što je već vidljivo na uličnom tržištu sintetskih kanabinoida poput ‘Spicea’) što dovodi do moguće brže dostupnosti novih sintetičkih moćnih opioida poput fentanila i srodnih analoga. Ako se lanac opskrbe prekine, možemo vidjeti više akutnih simptoma sustezanja zbog različitih uličnih droga.

Službe za najugroženije članove naše zajednice, kao što su službe za beskućnike, mogu postati teže ili potpuno nedostupne. To može dovesti do povećane i neočekivane potražnje za službama za liječenje ovisnosti. Ovisnici o drogama češće su imunokompromitirani.

Stoga bismo trebali uzeti u obzir da su konzumenti droga potencijalno jedna od najrizičnijih skupina za COVID-19, pa bismo u skladu s tim trebali prilagoditi naše liječenje.

Naš trenutni savjet za psihijatre i osoblje koje radi u službama za liječenje ovisnosti jest:

Za osobe na opijatskoj supstitucijskoj terapiji (OST)

Klinički prioritet jest osigurati tretman koji spašava živote – opijatsku supstitucijsku terapiju, tj. metadon ili buprenorfin.

Sljedeće prioritetno područje jest pristup mjerama za smanjenje štete, poput razmjene igala i šprica za intravenske ovisnike.

U normalnim okolnostima ovi tretmani se provode u zajednici, zahtijevaju da se ljudi mogu slobodno kretati te se osjećati ugodno jer izlaze iz svog doma, a ovise i o drugim elementima kao što su rutinski pristup ljekarnama ili liječničkim ordinacijama i pouzdana opskrba osnovnim lijekovima.

Kako se mijenja vanjsko okruženje, vjerojatno je da će se problemi koje već zamjećujemo povećavati i predstavljati izazov za osobe na OST-u, posebno one koji imaju restriktivnije režime izdavanja OST-a, da nastave s uobičajenim liječenjem. Znamo da su ljekarne zbog smanjenog kapaciteta i drugih razloga već počele ograničavati pristup korisnicima naših usluga, čak odbijajući pružiti uzimanje terapije pod nadzorom. To će vjerojatno postati još veći problem kako situacija bude napredovala.

Osobe na OST-u su zabrinute zbog učestalog posjećivanja liječničkih ordinacija ili ljekarni, u nekim slučajevima prije prekidaju liječenje nego da su u većem riziku od izloženosti jer sebe i svoje bližnje potencijalno izlažu riziku.

U ovom trenutku, i kad god je to moguće, bilo bi prikladno razmotriti ‘relaksaciju’ uobičajenog zahtjeva da ljudi često posjećuju ljekarne (i liječničke ordinacije) i vidjeti kako se liječenje može nastaviti. Liječenje ove populacije je izazovno, pa će uklanjanje prepreka pristupu i omogućavanje dostupnijeg režima liječenja ljudima biti od vitalne važnosti.

Gotovo je uvijek sigurnije da ovisnici o opioidima mogu OST dobiti ‘u ruke’, nego da odustanu od OST te budu primorani koristiti ulične opioide uz sve rizike koje oni nose. OST može biti potencijalno štetna ako se ne uzima prema uputama, no puno je veća vjerojatnost da će pojedincima OST koristiti. To je intervencija koja spašava živote i smanjuje štetu i sigurnija je od uzimanja uličnih opioida nepoznate potentnosti i čistoće. Supstitucijsku terapiju treba strogo čuvati od djece.

Farmakološke preporuke za ovisnike o drogama

Buprenorfinski pripravci djelomični su opioidni agonisti i imaju bolji sigurnosni profil u usporedbi s čistim agonistima poput metadona s obzirom na predoziranje. Oni će rjeđe naštetiti osobama koje nemaju iskustvo s opioidima ukoliko bi ih se nenamjerno konzumiralo. Ovo može biti prikladnija opcija u situacijama kada postoje problemi oko čuvanja terapije ili drugi rizici u neposrednom okruženju pacijenta.

Izbor OST ovisi o pojedinačnim okolnostima, a izbor je ključni faktor za suradljivost. Gdje god je moguće, nastavite s trenutnim supstituentom.

Razmislite o izdavanju terapije na dulje vremensko razdoblje kod onih osoba koje već dobivaju terapiju ‘za kući’. Može se razmisliti o izdavanju terapije na dva tjedna i dulje, ovisno o vanjskim okolnostima.

Dobro promislite može li se osobe pod supervizijom prebaciti na davanje terapije „u ruke“. Na nekim mjestima uzimanje pod nadzorom može prestati biti opcija, a njezina korisnost trebala bi biti izbalansirana s rizikom da ljude primorate da češće putuju izvan kuće nego što bi to inače željeli.

Iskoristite prigodu da na odgovarajući način optimizirate dozu.

Ako su moguće samo procjene na daljinu, a ljudi nisu u mogućnosti pristupiti testiranju na droge – razmislite o nastavku titracije buprenorfina na temelju odgovarajuće procjene. Malo je vjerojatno da će to biti moguće za metadon, ali razmotrite od slučaja do slučaja.

Detoksikaciju i smanjenje doze potrebno je odgoditi, a ljude treba poticati na održavanje stabilnosti u ovom razdoblju neizvjesnosti. Međutim, ako osobe žele detoksikaciju, onda ih u skladu s tim podržite.

Ako su osobe dobile preporuku samoizolacije (a ne liječe se u bolnici), od njih se može tražiti da imenuju osobu koja će u njihovo ime preuzeti recept ili lijek, kako bi im se osigurala daljnja opskrba lijekom. Ako ne mogu imenovati pojedinca da to učini, kad god je to moguće, član osoblja trebao bi preuzeti i dostaviti lijek.

Uz sve gore navedeno, treba nastojati osigurati komunikaciju s nadležnim liječnikom koji će osim savjeta za smanjenje štete pružati i psihosocijalnu podršku sredstvima moderne tehnologije.

 

Preveo i prilagodio dr.sc. Ivan Ćelić, dr.med.
Izvornik: https://www.rcpsych.ac.uk/about-us/responding-to-covid-19/guidance-for-clinicians/community-and-inpatient-services-covid-19-guidance-for-clinicians