Od izbijanja epidemije COVID-19 u prosincu 2019. i društvenih posljedica te epidemije u vidu masovne izolacije u vlastitim domovima za mnoge ljude u svijetu došlo je do razvoja stresne situacije. Biti prisiljen ostati u kući, raditi od kuće, baviti se školovanjem vlastite djece, drastično smanjiti izlaske, reducirati socijalnu interakciju i raditi duže vrijeme pod stresnim okolnostima te se paralelno baviti pratećim zdravstvenim rizicima može imati veliki utjecaj na svakodnevno funkcioniranje i spavanje. Stoga se ovdje želimo pozabaviti mogućim posljedicama tog prisilnog boravka u kući na spavanje i dati praktične savjete kako se nositi s problemima sa spavanjem. Nećemo se usredotočiti samo na negativne posljedice dugotrajne izolacije na kvalitetu spavanja već i na one koje bi u određenoj situaciji mogle poboljšati kvalitetu spavanja i dnevno funkcioniranje. Predstavljamo prilagodbe nekih elemenata kognitivno bihevioralne terapije za nesanicu (CBT-I) koja se može primijeniti za poboljšanje kvalitete spavanja. Fokus ovog članka je prvenstveno na najvećoj skupini pogođenih građana, odnosno na one koji nisu bolesni ili čije se radno opterećenje znatno povećalo (npr. medicinsko i paramedicinsko osoblje, dostavljači i drugo osoblje).
Stres i spavanje u izolaciji: što znamo?
Pritisak spavanja, homeostatski nagon na spavanje, ključan je za dobro spavanje. Cirkadijarni ritam drži nas budnima tijekom dana i čini nas uspavanima noću. Dnevna svjetlost upravlja cirkadijarnim ritmom, ali na njega utječu i drugi čimbenici, kao što su vrijeme obroka i tjelovježba. Izloženost svjetlu utječe na oslobađanje melatonina, hormona koji igra ključnu ulogu u izazivanju pospanosti. Izloženost jarkom svjetlu tijekom dana dovodi do većeg porasta melatonina tijekom noći. Razina aktivnosti tijekom dana također utječe na san tijekom sljedeće noći; niska razina aktivnosti (bilo zbog npr. depresivnog poremećaja ili izolacije) negativno utječe na san, kao i previsoka razina aktivnosti (npr. zbog stresa ili preopterećenja poslom). Tjelesna aktivnost tijekom dana (ali ne kasno u noć) poboljšava kvalitetu sna.
Problemi sa spavanjem uslijed povećanog stresa su uobičajeni i oni osjetljivi na poremećaje spavanja zbog stresa vjerojatnije će razviti kroničnu nesanicu. Postojeća nesanica je i bitan čimbenik rizika za razvoj posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) kod izloženosti većem stresoru, što je tada samo po sebi povezano s pogoršanjem poremećaja spavanja. Nedavno istraživanje pokazalo je da su kod 7% stanovnika Wuhana, posebice ženskog spola zabilježeni simptomi PTSP-a nakon izbijanja epidemije COVID-19. Osobe mlađe od 35 godina i osobe koje su pratile vijesti o COVID-19 duže od 3 sata dnevno imale su povišenu razinu anksioznosti u usporedbi s onima koji su bili stariji od 35 godina i onima koji su bili manje izloženi svakodnevnim ažuriranjima vijesti o epidemiji COVID-19. Pojedinci s boljom kvalitetom spavanja i manje ranih jutarnjih buđenje također su imali manje simptoma PTSP-a tijekom epidemije COVID-19. Liječenje simptoma PTSP-a, ali i blažih oblika stresa moguće je korištenjem tjelesnih vježbi, kognitivnih intervencija, tehnika opuštanja ili kombinacijom navedenog.
Većina studija koja je pratila pojedince tijekom izolacije nije usporediva s trenutnom situacijom vezanom za epidemiju COVID-19. Studije koje istražuju izolaciju i njezine učinke na psihološku dobrobit i kvalitetu spavanja obično uključuju promjenu okoline, izloženost svjetlu, prehrane i okolinske temperature. Međutim, dugoročna globalna izolacija velikog broja ljudi kako bi se spriječilo širenje bolesti, koja je trenutno u tijeku, unatoč pristupu digitalnim alatima s ciljem osiguranja nastavka društvene komunikacije, rada i obrazovanja, je bez presedana. Također, u većini studija koje su ispitivale psihološke učinke zatočeništva tijekom virusnih epidemija nisu korišteni specifični upitnici za spavanje i uglavnom su bile usredotočene na medicinsko osoblje ili na osobe koje su direktno bile izložene virusu ili su oboljele, s tipičnim karantenskim razdobljem od 10 do 14 dana. Jedna izolacijska studija koju je moguće korelirati s trenutnom situacijom pokazala je da su mlađa dob i ženski spol prediktori negativnog psihološkog utjecaja karantene dok je u drugom istraživanju anamneza psihijatrijske bolesti predviđala anksioznost i bijes 4-6 mjeseci nakon karantene.
Elementi učinkovitog liječenja nesanice
Europska akademija za kognitivno-bihevioralno liječenje nesanice (Europska Akademije CBT-I) osnovana je radi olakšavanja pristupa učinkovitoj metodi liječenja nesanice, kognitivno bihevioralnoj terapiji. Kognitivno bihevioralna terapija je klasično usmjerena na liječenje dugoročnih problema sa spavanjem u vidu kronične nesanice, međutim najnoviji dokazi pokazuju kako može poslužiti i za liječenje naglo nastale (akutne) nesanice uzrokovane stresom. Mnogi se elementi ovog tretmana mogu primijeniti na trenutnu situaciju i mogu se prilagoditi liječenju i sprečavanju problema sa spavanjem koji proizlaze iz izolacije, povećane razine stresa i promjene u dnevnim i noćnim aktivnostima i rutinama. Prije predstavljanja tih prilagodbi, ukratko ćemo sažeti ključne elemente ove učinkovite metode liječenja nesanice.
Kontrola stimulusa usmjerena je na promjenu negativnih asocijacija na krevet i spavaću sobu povezanih s nespavanjem prema pozitivnoj povezanosti s kvalitetnim snom. To između ostalog podrazumijeva korištenje kreveta samo u svrhu spavanja ili seksualnih aktivnosti i ustajanje iz kreveta svaki dan u isto vrijeme bez obzira na vrijeme provedeno u snu.
Higijena spavanja uključuje izlaganje jakom svjetlu tijekom dana, ali ne i tijekom noći kako bi se poboljšalo stvaranje melatonina koji potiče spavanje; izbjegavanje kave, čaja i ostalih pića koja sadrže kofein u popodnevnim i večernjim satima, smanjen unos alkohola, izbjegavanje vježbanja neposredno prije spavanja, izbjegavanje gledanja na sat tijekom noći i osiguranje optimalne temperature sobe i tjelesne temperature za spavanje.
Tehnike opuštanja odnose se na bilo koju tehniku koja smanjuje stres i uzbuđenje, ovisno o pojedincu, a može uključivati opuštanje mišića i meditaciju.
Kognitivna ponovna procjena usredotočuje se na izmjenu disfunkcionalnih ideja o problemima sa spavanjem i njegovim uzrocima.
Kognitivna kontrola i „vrijeme zabrinutosti“ uključuje rezerviranje vremena tijekom dana za rješavanje briga, stresnih misli i stvaranja planova kako bi se izbjegle misli koje ometaju noćni san.
Kroz paradoksalnu namjeru, pojedinci su zamoljeni da pokušaju ostati budni umjesto da pokušaju zaspati, na taj način omogućavajući prirodnom nagonu za spavanje da dovede do bržeg uspavljivanja.
Ograničenje spavanja ima za cilj povećanje pritiska spavanja i kvalitete sna, a uključuje ograničavanje vremena provedenog u krevetu na temelju prosječnog noćnog trajanja sna kod pojedinca. Ovaj se prozor spavanja postupno proširuje što se više vremena u krevetu provede spavajući.
Za one koji razmatraju potencijalno farmakološko liječenje nesanice nastale tijekom izolacije, preporuča se slijediti opće smjernice za liječenje nesanice. Trenutne europske smjernica za dijagnozu i liječenje nesanice preporučuju benzodiazepine i agoniste benzodiazepinskih receptora (takozvani Z-lijekovi) za kratkotrajnu upotrebu. Kao alternativa se preporučuju antidepresivi sa sedativnim djelovanjem. Antidepresivi bi mogli biti korisni u situaciji kada se benzodizepini ili Z-lijekovi smatraju neprimjerenim, uglavnom zbog potencijalnih nuspojava ili ako postoji komorbiditet u vidu psihičkog poremećaja (npr. anksiozni poremećaji, depresivni poremećaj) koji se mogu liječiti zajedno s poremećajima spavanja. Dugotrajno uzimanje hipnotika bez nadzora liječnika se nikako ne preporuča zbog kronične prirode poremećaja. Međutim, u teškim slučajevima akutne nesanice zbog vanjskih stresora (izolacija) kratkotrajna farmakoterapija može biti učinkovita i potrebno ju je prepisati.
Moguće negativne posljedice na spavanje tijekom izolacije
Trenutna situacija vjerojatno će imati negativne učinke na mnoge čimbenike koji utječu na kvalitetu spavanja. Većina ljudi proživljava velike promjene u svojoj svakodnevnoj rutini, živeći s neizvjesnošću i sa stresom, nesigurnošću o svom zdravlju i brigom o situaciji i njenom trajanju. Većina roditelja koji rade moraju kombinirati svoj posao s odgojem i školovanjem svoje djece u kućnim uvjetima, vođenjem domaćinstva i kućanskim poslovima. Sva to utječe i na dnevnu količinu spavanja. Poduzetnici i oni s malim poduzećima ili «startup»-ima, kao i oni u ugostiteljstvu i drugim zatvorenim poduzećima, osjećaju stres i tjeskobu zbog diskontinuiteta posla i gubitka financijske sigurnosti. Daljnji stres vezan uz izolaciju može biti uzrokovan nemogućnošću sudjelovanja u ugodnim aktivnostima, poput posjete prijateljima i obitelji, kupovini, posjećivanju kulturnih i sportskih događanja i posjećivanju barova ili restorana. Provođenje više vremena s obitelji u ograničenom prostoru također može izazvati stres, posebno u situacijama kada postoje obiteljske poteškoće. Za one koji trebaju raditi od kuće, može doći do poremećaja utvrđenih dnevnih rutina i radnih rasporeda, što vodi do propadanja pozitivnih veza između doma, opuštanja i spavanja. Pojedine će osobe u strogoj izolaciji biti izložene manjoj količini dnevnog svjetla nego inače, posebno one koje žive u kućama s malim prozorima i bez vanjskog prostora. Mnogi mogu manje vježbati zbog otkazivanja redovnih sportskih aktivnosti, ograničene mogućnosti napuštanja doma i zbog nužnosti balansiranja između višestruke potrebe posla i školovanja djece kod kuće. Povećani kalorijski unos uobičajena je prirodna reakcija u doba stresa, a u kombinaciji sa smanjenjem aktivnosti može dovesti do povećanja tjelesne težine. U kontekstu poremećaja svakodnevne rutine, kombinacija ovih faktora može dovesti do poremećaja spavanja te povećanja drugih zdravstvenih rizika. Izolacija može izazvati ili pogoršati usamljenost, posebice kod osoba koje žive same i kod starijih osoba. Nedavna studija o dobrobiti građana tijekom izbijanja epidemije COVID-19 u Kini pokazala je kako su oni koji su postigli veći rezultat na mjerama socijalne participacije i osjećaja pripadnosti imali bolju kvalitetu spavanja. Manjak redovite socijalne interakcije može povećati stres i negativno utjecati na kvalitetu spavanja, iako je ta veza obično posredovana depresijom i stresom zbog usamljenosti. Moguće je da se kod ljudi koji žive sami, ali se ne osjećaju usamljeno, izostane negativan utjecaj na kvalitetu spavanja, a sama izolacija može proizvesti manje stresa i promjena svakodnevne rutine, nego u obiteljima.
Problemi sa spavanjem tijekom izolacije mogu biti važni problemi za sve, ali neki pojedinci su izloženi većem riziku za razvoj problema sa spavanjem od ostalih. Žene češće pate od lošeg sna i nesanice nego muškarci. Među ženama, majke su one koje najčešće prijavljuju poremećaje spavanja i nesanicu, posebno tijekom trudnoće i prvih par godina nakon poroda. U tim ranim godina majčin san obično strogo ovisi o djetetovom snu. Nadalje, podaci pokazuju da su problemi sa spavanjem vrlo rašireni u dječjoj populaciji i povezani su s bihevioralnim i emocionalnim problemima u djece i u adolescenata. Nesanica se sve više dijagnosticira u pedijatrijskoj populaciji, iako procjene prevalencije ovise o kriterijima koji se koriste za procjenu, o razvojnoj fazi djeteta i o metodama ocjenjivanja (upitnici za djecu, upitnici za roditelja, aktigrafija). Procjena stope prevalencije nesanice u populaciji mlađoj od 18 godina kreće se između 25 i 62%. Sadašnje razdoblje socijalne izolacije može biti posebno stresno za majke ili druge osobe poput njegovatelja ili skrbnika koji brinu o djeci, kao i o vođenju domaćinstva. Iako mnogi roditelji dijele odgovornost za brigu o djeci i domaćinstvu, u većini obitelji tim zadacima još uvijek većinom obavljaju majke. Iako je posao moguće obavljati od kuće, vjerojatno je to daleko od optimalnog, a na produktivnost i učinkovitost negativno utječe pojačana interakcija između posla i života u kući, što dovodi do dodatnog povećanja stresa. Zdrav san može biti ključan zaštitni čimbenik da se osoba pozitivno nosi s ovim izazovima, iako na adekvatnu priliku za spavanje može negativno utjecati povećani pritisak od strane posla, brige o djeci i domaćinstvu. Spavanje djece također bi u ovom razdoblju trebao biti prioritet obiteljima. Spavanje je važan faktor regulacije ponašanja i emocija, a podaci pokazuju da se spavanjem djece može učinkovito upravljati, ako su angažirana oba roditelja. Iako se čini logičnim udovoljiti dječjim zahtjevima da se ostane s njima tijekom noći u stresnim situacijama, pokazalo se da zajedničko spavanje ima negativan učinak na kvalitetu sna i razinu stresa i kod djece i kod roditelja. Ovo komplicirano razdoblje izolacije vjerojatno će biti posebno izazovno za djecu i adolescente te se može negativno odraziti na njihovu sposobnost reguliranja svog ponašanja i osjećaja, vještine koje mogu biti protektivne za psihičko zdravlje direktno ili neizravno kroz inhibiciju pozitivnog zdravstvenog ponašanja.
Moguće pozitivne posljedice na spavanje tijekom izolacije
Unatoč mnogim negativnim posljedicama izolacije, postoje neki pozitivni čimbenici koji mogu poboljšati kvalitetu sna. Međutim, mogu se odnositi samo na određene situacije u kojima je pojedincima još uvijek dopušteno da izađu van i nisu pod velikim pritiskom od posla ili obiteljskih zahtjeva. Tijekom stresnog razdoblja, normalno je da pojedinci imaju veću potrebu za razgovorom s drugim ljudima; društvena interakcija djelomično smanjuje stres oslobađanjem neuropeptida oksitocina. Socijalna podrška dodatno poboljšava kvalitetu sna kao što je nedavno prikazano i kod medicinskog osoblja koje liječi bolesnike s COVID-19. Tijekom epidemije COVID-19 potvrđeno je povećanje od 40-50% u korištenju društvenih medija kao što su WhatsApp i Facebook. Međutim, interakcija putem društvenih medija nije slične kvalitete kao socijalna interakcija licem u lice, a izlaganje ekranu može ometati kvalitetu sna, posebno ako se koristi prije spavanja. Povećanje učestalosti i vremena provedenog u socijalnim interakcijama može umanjiti osjećaj usamljenosti kod onih koji su bili usamljeni čak i prije izbijanja epidemije COVID-19, kao što su starije osobe koje žive same. Zatvaranje tvrtki ili ograničeno radno vrijeme kao i nedostatak vremena provedenog u putovanju na posao i s posla može dovesti do toga da članovi obitelji u istom domaćinstvu provode puno više vremena zajedno nego inače, a može poticati i češći kontakt između udaljenih članova obitelji. Isti dobitak vremena stvoren smanjenjem vremena za put na posao i s posla, manje radnog vremena i manje vremena provedenog u trgovinama za neke može značiti mogućnost organiziranja vanjskih aktivnosti i veću izloženost dnevnoj svjetlosti, više vremena provedenog u vježbanju, a što sve zajedno doprinosi kvaliteti spavanja. Bez strogog radnog vremena za škole i tvrtke, trenutna kućna izolacija može za neke biti dobra prilika za prilagođavanja rasporeda spavanja i rada koji su bliži njihovim endogenim dnevnim i noćnim ritmovima, posebice za večernje tipove i adolescente. Zadovoljstvo radom može se poboljšati i kroz izostanak neopravdanih sastanaka. To može rezultirati učinkovitijim i manje stresnim radom, a što može dodatno koristiti noćnom spavanju. Međutim, kako je navedeno prije, ove prednosti možda nisu dovoljne za suzbijanje negativnih učinaka povećanih radnih i obiteljskih zahtjeva, kao i velikoj razini stresa i tjeskobe zbog brige o vlastitoj dobrobiti i dobrobiti bliskih osoba te negativnih učinaka izolacije na obiteljske odnose.
Preporuke radne skupine CBT-I Akademije za rješavanje problema spavanja tijekom izolacije
- Pokušajte održavati redovit raspored budnosti i spavanja: uvijek ustajte u manje ili više isto vrijeme, unesite neku strukturu u dan, posebno za djecu.
- Uzmite malo vremena (npr. 15 minuta) tijekom dana kako biste razmislili o situaciji: zapišite misli, razgovarajte o stresu… Pokušajte ograničiti svoje razmišljanje o tim stvarima na to određeno vrijeme kako bi se smanjila mogućnost da ovaj stres ometa noćni san.
- Ako je moguće, koristite svoj krevet samo za spavanje i seks, i nikakve druge aktivnosti; to se najbolje postiže odlazeći u krevet samo kada se osjećate pospano.
- Koristite trenutnu priliku da pobliže popratite svoj prirodni ritam spavanja (posebno večernji tipovi i adolescenti).
- Upotrijebite društvene medije da biste podijelili osjećaje poput stresa i tjeskobe s članovima obitelji i prijateljima, ali također dijelite i pozitivne informacije, npr. one sa šaljivim sadržajem, možda nepovezanim s izbijanjem virusa. Ne uzimajte mobilne uređaje i tablete u spavaću sobu; isključite ih prije odlaska u krevet radi smanjenja učestalosti poremećaja spavanja zbog izloženosti svjetlu, obavijestima i potrebi za odgovorima na pozive i mailove.
- Pronađite korisne distrakcije, budite zaokupljeni onim aktivnostima s kojima ste otprije upoznati i koje uživate obavljati.
- Ograničite količinu vremena koju ste izloženi vijestima o epidemiji COVID-19.
- Ako vam je na raspolaganju više vremena i u mogućnosti ste to učiniti: učinite svoj dom, a posebno svoju spavaću sobu ugodnijim okruženjem za spavanje (tišina, mrak, adekvatna temperatura).
- Vježbajte redovito, po mogućnosti svakodnevno.
- Pokušajte biti izloženi prirodnoj dnevnoj svjetlosti tokom dana, posebno ujutro, a ako nije moguće, osvikrejetlite vaš dom svjetlošću otvaranjem zavjesa i sjenila ili upaljenim svjetlima; pokušajte imati prigušeno svjetlo tijekom večeri, a noću još tamnije.
- Prije spavanja odaberite poznate i opuštajuće aktivnosti: npr. čitanje knjige, joga itd.
- Ako ste tijekom dana manje aktivni nego inače, također jedite manje u određeno vrijeme, a najkasnije dva sata prije početka željenog sna, kako bi se spriječilo ometanje sna.
Preporuke za žene i djecu u obiteljskim okvirima:
- Imajte na umu spolne razlike! Pazite da žene u obitelji s malom djecom ne budu preopterećene obiteljskim i radnim obavezama. To uključuje rutine spavanja, noćnu i ranu jutarnju njegu i brigu o djeci, planiranje dnevnih aktivnosti.
- Pridržavajte se redovnog vremena spavanja za svoje dijete ili djecu (i za sebe).
- Zadnjih 30 minuta prije spavanja ispunite redovnom rutinom koja uključuje aktivnosti smirivanja. Odaberite aktivnosti u kojima ne uživa samo dijete, već i vi. Sretan roditelj je ono u čemu dijete najviše uživa. Neka redoslijed i trajanje aktivnosti budu slični svake večeri. Izbjegavajte tehnološke uređaje (kompjuter, pametne telefone, TV) nakon večere ili blizu odlaska na spavanje.
- Ne dozvolite svojoj djeci da koriste pametne telefone, tablete ili televizor u krevetu.
- Ako vam prostor u domaćinstvu to dopušta, pokušajte izbjeći da djeca koriste svoj krevet za druge aktivnosti osim za spavanje (npr. jelo, igranje, domaći zadatak) ili treba jasno razgraničiti dnevnu upotrebu kreveta i noćnu upotrebu kreveta (npr. promjenom navlake, jastuci za spavanje i jastuci za dnevne aktivnosti).
- Ako možete izaći, najbolje je izaći ujutro i doručkovati na nekom mjestu gdje je jarko svjetlo, ako je moguće vrt ili balkon.
- Ako ne možete izaći, još uvijek vodite računa o tjelesnim aktivnostima vašeg djeteta. Velika količina kreativnih online programa za sport kod kuće s djecom uspostavljena je u mnogim zemljama. To može biti vrlo korisno. Neka dječja soba bude ugodna za spavanje (temperatura oko 19 ° C i prigušeno svjetlo noću).
- Uvjerite djecu da im držanje rasporeda i rutine pomaže da dobro spavaju i upravljaju svojim emocijama.
- U slučaju tjeskobnih buđenja, utješite djecu tijekom noći.
- Ne spavajte u istom krevetu s djetetom. Umjesto toga, (ponavljajuće) uvjeravanje je učinkovitije.
Preporuke za zdravstveno osoblje i one s povećanim radnim obavezama koje utječu na mogućnost spavanja:
- Planirajte vrijeme s pouzdanim kolegama ili članovima obitelji kako biste iskazali stres i ostale emocije i zabrinutost zbog radne situacije.
- U ograničenom slobodnom vremenu pronađite zadatke koji vas zaokupljaju, budite zauzeti aktivnostima s kojima ste dobro upoznati.
- Ograničite što je više moguće vrijeme izloženosti vijestima o COVID-19 epidemiji koje nisu izravno povezana s vašom osobnom radnom situacijom.
- U slobodno vrijeme pokušajte redovito vježbati, ali ne neposredno prije odlaska u krevet.
- Pokušajte tijekom dana biti na prirodnoj dnevnoj svjetlosti, a ako to nije moguće, koristite jako svjetlo na poslu, ali ne u sobi u kojoj spavate. Pokušajte imati prigušeno svjetlo tamo gdje spavate.
- Odaberite poznate opuštajuće aktivnosti prije spavanja ili navečer: čitanje knjige, joga itd.
- Jedite lagane obroke, ako je moguće u određeno vrijeme, a ne prije početka sna, kako biste spriječili poremećaj spavanja zbog probave.
- Ako osjetite simptome povezane s nedostatkom sna, uključujući opasne pogreške u radu, nemogućnost koncentracije ili donošenja odluka, izrazitu razdražljivost ili jake emocionalne reakcije, obavijestite kolege i nadređene i odmarajte se. Čak i kratkotrajno spavanje pomaže da se ti simptomi djelomično smanje.
- Kada izlazite iz duge smjene, ne vozite se kući u automobilu da izbjegnete nezgode. Ako je moguće, hodajte kući ili vozite bicikl, ako ne, uzmite taksi ili autobus do kuće.
Preveli i prilagodili dr. Marina Mioč i doc. dr. sc. Domagoj Vidović prema «Dealing with sleep problems during home confinement due to the COVID‐19 outbreak: practical recommendations from a task force of the European CBT‐I Academy« E. Altena i sur. Journal of Sleep Research, 2020.